お申し込みありがとうございます。
お手数ですが、下記フォームに漏れなくご記入ください。
お申し込み頂く犬との環境・相性の参考にさせていただきます。
■個人情報セキュリティー
この個人情報は、外部に漏れることはありません。
希望する犬の番号
犬種
お名前
ふりがな
郵便番号
ご住所
都道府県
市区町村
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認)
質問１
応募の理由（具体的にご記入ください）
質問２
家族構成（家族１には申し込まれた方をお書きください）
家族１
続柄
年齢
男性
女性
職業
選択
会社員
主婦
学生
自営業
その他
家族２
続柄
年齢
男性
女性
職業
選択
会社員
主婦
学生
自営業
その他
家族３
続柄
年齢
男性
女性
職業
選択
会社員
主婦
学生
自営業
その他
家族４
続柄
年齢
男性
女性
職業
選択
会社員
主婦
学生
自営業
その他
家族５
続柄
年齢
男性
女性
職業
選択
会社員
主婦
学生
自営業
その他
家族６
続柄
年齢
男性
女性
職業
選択
会社員
主婦
学生
自営業
その他
質問３
家族全員の同意は得られていますか？
はい
いいえ
質問４
お住まいはペット可の住宅ですか？
はい
いいえ
種類
一戸建て
集合
その他
集合・賃貸住宅の場合ペットと生活する許可が明示されている契約書はありますか？
はい
いいえ
質問５
現在、犬と一緒に生活されていますか？
はい
いいえ
犬種
年齢
歳 性別
オス
メス
時期（何年何月から飼育）
から
不妊手術をしていますか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
犬種
年齢
歳 性別
オス
メス
時期（何年何月から飼育）
から
不妊手術をしていますか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
犬種
年齢
歳 性別
オス
メス
時期（何年何月から飼育）
から
不妊手術をしていますか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
犬種
年齢
歳 性別
オス
メス
時期（何年何月から飼育）
から
不妊手術をしていますか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
※
こちらは先住犬が不妊手術未済と答えた方のみご記入ください。
当会では不幸な犬を１頭でも減らすための啓蒙活動として、不妊手術 の推進を規約にも掲げております。
お申し込みは先住犬も不妊手術済みであることが条件になります。
はい
いいえ
(いいえとお答え頂いた方には、残念ながら譲渡は出来ませんのでご了承下さい。)
質問６
現在、犬以外の動物と一緒に生活されていますか？
はい
いいえ
はいとお答えの方:
動物の種類・数 (例: 猫2匹、鳥3羽)
質問７
以前に犬と暮らしたことがありますか？
はい
いいえ
種類
死亡年齢
歳 生活した期間（何年何か月）
不妊手術をしましたか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
種類
死亡年齢
歳 生活した期間（何年何か月）
不妊手術をしましたか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
種類
死亡年齢
歳 生活した期間（何年何か月）
不妊手術をしましたか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
種類
死亡年齢
歳 生活した期間（何年何か月）
不妊手術をしましたか
済
未済
入手方法
ペットショップ
ブリーダー
友人から
保護犬
その他
質問８
その犬はどうなりましたか？（いちばん最近の犬だけで結構です）
死亡した
いなくなった
他人に譲渡した
「死亡した」と答えた方にお尋ねします↓
その理由は？
老齢
事故 その理由
病気 その病名
その他
「いなくなった」と答えた方にお尋ねします↓
そのときの状況は？
「他人に譲渡した」と答えた方にお尋ねします↓
その理由は？
質問９
今回譲渡を希望される犬の生活の場はどこですか？
家の中
家の中・屋外の両方
屋外のみ
屋外は塀・フェンス等で囲われていますか？
はい
いいえ
質問10
主に犬の世話をする方はお仕事をお持ちですか？
はい
いいえ
人が誰もいない状況で犬が留守番をする時間は１日どれくらいですか？
２時間未満
３〜５時間
６〜８時間
８時間以上
質問11
保護犬にかかった手術・ワクチンなどの費用の一部を負担することに同意いただけますか？
はい
いいえ
質問12
散歩中など、絶対にリードを放さないようにできますか？
はい
いいえ
質問13
犬には１年に１回「狂犬病予防注射」が義務づけられていますし、「ワクチン接種」が必要ですが、その費用をご存じですか？
はい
いいえ
質問14
犬には定期的なフィラリアの予防薬の投与が必要ですが、その費用をご存じですか？
はい
いいえ
質問15
犬のしつけとはどういうことだと思いますか。
その他、ご意見・お考えなどがありましたら、下にご自由に記入してください。